Şehir Ortamında Standart Asbest Maruziyeti
PLEVRAL PLAK Asbest maruziyetine bağlı olarak en sık oluşan ve pariyetal plevrada yerleşmiş subplevral benign fibröz lezyonlardır. Akciğer filminde yüksek dansiteli ve belli bir segmente sınırlı olmayan ve sıklıkla bilateral lezyonlar olarak görülürler. Çoğu zaman apeksler ve kostoftenik sinüsler tutulmaz. Uzunlukları birkaç mm’den cm’ye değişebilir.Aynca, perikart ve plevranın mediastinal kısmında da yerleşebilirler. Çok az miktardaki asbest teması ile de oluşurlar. Radyolojik olarak tespit edilebilen PP insidansı genel populasyonda % 0-1.3, asbeste maruz kalan işçilerde ise % 0.1-58. Çok az miktardaki asbest lifi bile PP oluşumu için yeterli. Plevral plak ile karsinom arasındaki ilişki şüpheli DİFFÜZ PLEVRAL KALINLAŞMA-1 Kostofrenik açıyı da kapsayacak şekilde plevranın kraniokaudal yönden en az 8-10 cm, lateral en az 5 cm olacak şekilde 3 mm’den daha fazla kalınlaşmasıdır (Genellikle 4. interkostal mesafede başlar). Plevral plak paryetal plevrayı etkilerken DPK, genellikle visseral plevranın hastalığıdır. Plevral plakların aksine kostofrenik açı, apeks ve interlober fissürler de tutulabilir. Tedavisinde genellikle cerrahi dekortikasyon yetersizdir. DİFFÜZ PLEVRAL KALINLAŞMA-2 Oluşumunda 3 farklı mekanizma öne sürülmüştür. 1. Büyük plevral plakların birleşmesi 2. Visseral plevrada yoğun fibrozis gelişmesi ve sonuçta pariyetal ve visseral plevrada adezyon gelişmesi (Olguların % 10-30’unda bu mekanizma sorumlu) (Asbest lifleri tarafından makrofajların uyarılması Bunlardan bazı sitokin ve büyüme faktörlerinin salınması Fibroblastik aktivitenin stimülasyonu 3. Benign plevral effüzyonun fibrotik rezolüsyonu Bu da sonuçta DPK ile sonuçlanır. Bilateral plevra sıvı ROUNDED ATELEKTAZİ (BLESOVSKY SENDROMU) Plevral yüzeylerin birbirleriyle kaynaşması sonucu komşu akciğer dokusunda meydana gelen atelektatik görünümdür. Radyografik olarak akciğer bazalinde subplevral yuvarlak bir kitle olarak görülür. Damar ve bronş yapısının lezyona doğru yönelmesi-comet tail- komşuluğundaki plevranın kalınlaşmış olması ve o lobta hacim kaybı önemli CT bulgularıdır ROUNDED ATELEKTAZİ-2 Asbest maruziyeti Paryetal ve visseral plevranın kalınlaşması Bu iki plevral yaprağın birbirine yapışması Kaynaşan plevral yaprakların hemen bitişiklerindeki akciğer dokusunu immobilize etmeleri İmmobil akciğerin atelektaziye uğraması Kendi etrafında dönmesi ROUNDED ATELEKTAZİ ROUNDED ATELECTASIS Round atelektazi ASBESTOZİS İnterstisyum ve alveol boşluklarında inflamatuar hücre birikimi hem parenkimal hasar hem de bunu izleyen fibrozise neden olur. Olayı başlatan esas hücre makrofajlardır. Nötrofil, eozinofil ve lenfositlerde ayrıca rol oynar. En erken saptanan patolojik değişim respiratuar bronşiollerin duvarında saptanan fibrozistir (nonspesifik bulgu). Daha sonra terminal bronşioller ile alveoler duktusların duvarlarında komşu alveoler septalarda fibrozis oluşur. Alveol, alveoler duktus ve respiratuar bronşiollerin obliterasyonu sonucunda bal peteği görünümü oluşur. BENİGN ASBEST PLÖREZİSİ o Asbeste bağlı plevral hastalıkların en erken oluşan formudur. o Genelde az miktarda ve tek taraflı olup asemptomatiktir. o Spontan olarak birkaç ay içinde kaybolursa da bazen tekrarlayabilir. o Sıvı eksudatik vasıfta olup serohemorajiktir. Sıvıda eozinofili saptanabilir. BENİGN ASBEST PLÖREZİSİ Asbest temasından birkaç yıl sonra ortaya çıkabileceği gibi bu latent süre bazen 50 yılı bulabilir. Hastalığın patogenezi tam bilinmiyor. Asbest liflerinin makrofajlar ve lenfatikler aracılığı ile plevraya ulaşması Mekanik irritasyon oluşturması Kemotaktik aktivitenin stimülasyonu(Özellikle IL-8) PNL’lerin uyarılması Eksudatif vasıfta plevral effüzyonun oluşması (?). BENİGN ASBEST PLÖREZİSİNDE TANI 1- Ananmezde asbest maruziyeti 2- Plevral efüzyonun diğer nedenlerinin ekarte edilmesi 3- Efüzyonun benign olduğunu doğrulamak için en az 3 yıllık takip ASBEST VE AKCİĞER KANSERLERİ Asbestin akciğer kanser oluşturması için gerekli durumlar (mezotelyoma için bu geçerli değil) Asbestozis Sigara içilmesi (Sigara içenlerde polisiklik hidrokarbon deriveleri gibi bazı karsinojenlerin, liflerin yüzeyinde tutularak asbestin yoğun biriktiği bölgelerde karsinojen konsantrasyonunun yükselmesi sonucu kanser riski artması ???, asbest liflerinin diğer karsinojenlerin oluşturduğu DNA hasarını çok belirgin olarak artırması ve aynı zamanda kendisinin serbest oksijen radikalleri aracılığı ile DNA hasarı oluşturması) Sonuçta sigara, asbest ve fibrozis gibi üç karsinojenik etkenin sinerjistik olarak çalışması kanser riskini belirgin olarak artırır. Malign Plevral Mezotelyoma Mezotelyoma, seröz zarları örten tek katlı epitelden kaynaklanan ve etyolojisinde en fazla asbestin suçlandığı tümöre verilen isimdir. o Mezotelyoma etyolojisinde en fazla suçlanan etken asbest lifleri ve özelikle krokidolit lifidir. Uzun liflerin bronş epitelini hasarlandırması ve akciğer dokusuna penetrasyonu çok yüksek olduğundan bunlar daha karsinojenik kabul edilir. o Mezotelyoma oluşumunda bildirilen bazı risk faktörleri şunlardır. Kümülatif maruziyet Asbest lif tipi İlk maruziyetten sonra geçen süre Genetik faktörler Erkek cinsiyet MEZOTELYOMA Pass HI. Clinical Lung Cancer, 2001 Mezotelyoma nadir görülen bir hastalıktır ve gelişmiş ülkelerde insidansı kadınlarda 1-5 milyon/yıl iken erkeklerde bu oran 5- 10 kat daha yüksektir. Güney Afrika veya Avustralya gibi ülkelerde ağır derecede asbeste maruz kalanların % 10’unda mezotelyoma gelişir. Semptomlar o Hastaların başvuru anındaki yaşı ortalama 50 yaştır. o Olguların yaklaşık % 25’i 40 yaşın altında. Mesleksel temas sonucu gelişen mezotelyomada ise hastalar daha yaşlı. o Çevresel nedenli MPM olgularında E/K oranı 1.1 ile 1.9 arasında değişmekte; yani nispeten eşit. o Semptomların başlaması ile Dr.a başvurmaları arasında geçen süre ortalama 5 ay. KLASİK MEZOTELYOMA ŞÜPHELİ OLGU, 15 YILDAN FAZLA ASBEST TEMASI OLUP TEK TARAFLI PLEVRAL SIVI VE PLEVRAL KALINLAŞMASI OLAN VAKADIR. STANDART AKCİĞER RADYOGRAFİSİ o En sık saptanan bulgu, akciğer periferinde irregüler nodüler opasiteler ve buna eşlik eden ipsilateral plevral sıvıdır. o İleri dönemlerde hemitoraksın tümünü kapsayan plevral kitle, aynı alanda hacimde azalma veya artış vs saptanır.